La tavola contiene l'alzato della facciata principale, al centro, e due planimetrie, ai suoi lati (rispettivamente il "pian terra elevato" a sinistra e il "primo piano" a destra) di un edificio a quattro livelli con una struttura centrale sopraelevata. Scala grafica in metri.

Il disegno, insieme allo studio grafico CMSAOAR10_4152, è da riferirsi alla progettazione di una palazzina in stile eclettico composta da due corpi laterali di tre livelli, e da un corpo centrale, più alto di un piano, coperto da cupoletta e dotato di un più ricco apparato decorativo. Il livello semisotterraneo a bugnato è interrotto da quattro aperture quadrate, mentre ai piani superiori si aprono numerose finestre di formato rettangolare, al piano terra elevato, e ad arco a tutto sesto, al primo piano nobile.