Disegno a matita e penna, raffigurante la planimetria di una chiesa a croce latina. Interno a tre navate; transetto con grandi pilastri che sostengono una cupola. Coro e bracci absidati. Attorno al coro, altri ambienti; in corrispondenza dell'abside, campanile a base quadrata. Il disegno, eseguito a inchiostro bruno, ha le sezioni delle murature campite a tratteggio.

Si tratta di uno dei disegni del "Progetto di chiesa di tipo romanico con pianta a croce latina, con campanile posteriore" (cfr. CMSAOAR10_4129 - CMSAOAR10_4134), pervenuti nel 1953 nelle collezioni dei Civici Musei di Storia ed Arte attraverso l’acquisto Lituano Samero.